Nome e Cognome*:
Eventuale Organizzazione di Appartenenza:
Via - Piazza - ecc.*:
Città*:
Provincia*:
C.A.P. - Codice di avviamneto postale*:
Nazione -se diversa dall'Italia-:
Telefono di casa:
Telefono cellulare:
Indirizzo E-mail*:
Selezionare l'opzione a cui si è interessati*:
-
Iscrizione a la PaciAda - 1^ Edizione
Iscrizione a la PaciAda - 2^ Edizione (se prevista nel programma)
Richiesta di informazioni
Indicare l'eventuale richiesta di informazioni::
Selezionare l' orario di partenza preferito*:
-
ore 10.00
ore 10.20
ore 10.40
ore 11.00
ore 11.20
ore 11.40
ore 12.00
ore 12.20
Numero di partecipanti Adulti*:
Numero di partecipanti Bambini (inferiore ai 10 anni - se superiore ai 10 anni compiuti deve essere inserito tra gli adulti):
Se UN SOLO modulo non fosse sufficiente, compilare ALTRI MODULI. SELEZIONARE L'OPZIONE SECONDO LA CIRCOSTANZA. *:
-
Modulo N. 1
Modulo N. 2
Modulo N. 3
Modulo N. 4
Modulo N. 5
Nome e Cognome - il PRIMO partecipante (è IL NOME dellla persona che compila il modulo)*:
Selezionare l'età:
-
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SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del SECONDO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del TERZO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
1
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del QUARTO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
1
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del QUINTO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del SESTO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del SETTIMO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
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80
SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - dell'OTTAVO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
-
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SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - dell NONO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
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SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del DECIMO partecipante :
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SUPERIORE A 80
Nome e Cognome - del UNDICESIMO partecipante :
Città di provenienza:
Selezionare l'età:
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SUPERIORE A 80
Metodo di Pagamento: Se si sceglie il pagamento a mezzo bonifico bancario, una copia attestante il pagamento deve essere inviato a:
postmaster@vivicassano.it:
Inserisci la data di oggi*:
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